睡眠障礙

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撰稿 / 賴德仁教授 中山醫學大學附設醫院 精神科

人的一生中有三分之一的時間必須花在睡眠上，所以睡眠狀態與生理、心理、以及情緒的健康均有重大的關係。當我們睡得好時，可以警覺地保持甦醒，然而睡不好時，則生命中的每一方面都會遭殃。

一般正常的睡眠分成非快速動眼期（NREM, non-rapid eye movement ）及快速動眼期（REM, rapid eye movement），NREM通常是夜晚第一個發生的睡眠型態。從睡眠開始到第一個REM結束的期間稱為第一個睡眠週期。NREM與REM睡眠的循環交替，組成基本的睡眠循環週期。這個循環的每一週期平均是90分鐘，一個晚上約有3到5週期。NREM分成淺睡期（第一及第二期）及熟睡期（第三及第四期），熟睡期被認為最能恢復體力的睡眠。在REM時，眼睛動得很快、四肢肌肉無力、心跳加快、血壓上升，每一個REM維持5到45分鐘。

睡眠是一項機動調節與高度組織化的生物活動，主要根據2種假說來調節（1）恆定性（homeostatic, 由之前的睡眠與清醒期的量所決定）（2）約日生理時鐘（circadian, 當體溫下降時則會有睡意）。

失眠主要分成入睡困難與維持睡眠困難，而會導致無法恢復體力與白天之後遺症（例如：日間嗜睡、降低白天的警覺性、注意力不集中、記憶力減退、交通事故等）。在美國等先進國家估計18歲以上的人口中三分之一患有某種程度的失眠，其中有一半是嚴重的失眠。

罹患失眠症的危險因子為：年齡（年紀越大越易失眠）、性別（女性較易失眠）、內科疾病（例如：慢性腎衰竭、關節炎、甲狀腺亢進、心衰竭、慢性肺病、帕金森症、疼痛、逆流性食道炎、呼吸中止症候群等）、精神疾病（例如：憂鬱症、焦慮症、精神分裂症、人格違常、藥物濫用等）及日夜顛倒的工作。老人之睡眠特色為：早睡早起、不易入睡、睡睡醒醒不易熟睡、白天想睡等，老人也容易因罹患身心疾病而有睡眠障礙。會導致失眠的原因除了以上之5種因子外，還包括藥物和酒精（例如：中樞神經興奮劑、乙型阻斷劑、氣管擴張劑、類固醇、消除鼻塞之藥、尼古丁、甲狀腺素、興奮性的抗鬱劑等）、其他睡眠障礙（例如：腿部不寧症候群等）、行為障礙（養成長久難以入眠的行為）、約日生理時鐘異常(非常晚才睡、白天晚起床且易打瞌睡）及原發性失眠症。

治療失眠的一般治療準則包括：診斷失眠的真正原因、治療造成失眠的異常狀況、加強睡眠衛生、治療任何相關的心理因素、適當地安排輪班工作時間表、及在特殊的病例中可短期或間竭性地長期使用安眠藥。

不良的睡眠衛生不只會引起失眠，也會使失眠加劇。良好的睡眠衛生為(1)每天同一時間起床及睡眠。（2）夜間入睡困難的人，日間的補睡會使晚上不想睡(這種問題在老人家常見，常因晚上沒睡好、疲倦、腰酸背痛等而在白天常臥床)。（3）睡前4至6小時避免攝取含咖啡因的物質。（4）酒精雖可容易入睡、但縱使低劑量的酒精也會干擾後半夜的睡眠。（5）香菸與其他尼古丁製品都屬於興奮劑，避免在就寢前及半夜醒來時吸用。（6）規律運動可改善睡眠深度，但在睡前3-4小時劇烈運動則會影響睡眠。（7）睡前勿吃大餐，但可吃一些小點心。（8）睡眠環境避免極端的溫度、光線及噪音。（9）只有在行房與睡覺時才用到床鋪，不要在床上看電視、看書、聽廣播等。（10）當躺床20分鐘內仍無法入睡時、應離開床鋪，覺得睏時再上床睡覺。

有些罹患慢性失眠症的人為了補償睡眠不足，會在床上多躺一陣子，治療上則可請其填寫睡眠日記並限制其臥床的時間。對於過度擔心失眠而有長期失眠的人則可做“認知治療法”，以修正其錯誤的態度和信念，另外也可教導其放鬆治療，以減輕其焦慮。

由於失眠是一種症狀，所以臨床醫師主要的責任是要確定並處理直接的潛在問題。安眠藥是短暫性失眠症和慢性原發性失眠症的第一線治療方式，也是潛在問題解決之前的輔助療法。藥物處置一定要合併良好的睡眠衛生，或各種不同的行為治療，如此對長期處置才有較大的助益。失智患者也常見睡眠障礙，須排除因身心疾病或藥物所引起，盡量不要使用安眠藥，晚上可開個低於其視線下的小夜燈，白天則儘量安排一些活動，若其待在室內，則白天室內照明要夠，如此才不會日夜混淆，而在白天睡，晚上卻不睡。

安眠藥的衍進從1860年的chloral hydrate，1900年的巴比妥酸（Barbiturates），1960年的苯二氮平（Benzodiazepine, BZD）到1980年的非苯二氮平藥物（例如： Zolpidem, Zopiclone）。安眠藥常見的副作用有（1）殘餘藥效產生之日間鎮靜作用，當藥物的劑量越高，半衰期越長時則越會產生。但半衰期少於五小時則不會發生（2）前行性失憶症（anterograde amnesia），會影響服藥後所記之事物。（3）反跳性失眠（rebound insomnia），停止使用安眠藥引起過渡性的睡眠干擾，出現在短效性和中效性的藥物。（4）濫用的潛在可能性，巴比妥酸和類巴比妥酸鹽較有濫用傾向，BZD之濫用危險性較低，新的安眠藥（例如：Zolpidem）濫用傾向較少。（5）呼吸抑制，在慢性阻塞型肺病的病患應使用較低之劑量，另外所有的安眠藥均會使阻塞型睡眠呼吸暫止症惡化。（6）睡眠階期效用，BZD對REM睡眠有輕微的抑制，也會依劑量高低減少第三、四期睡眠。新的安眠藥（例如：Zolpidem）則對於第三、四期睡眠或REM睡眠都沒影響，有些研究甚至會增加第三、四期的睡眠。

使用安眠藥需注意要儘量使用最低之劑量、對於年老、罹患肝、腎或肺病的患者要小心使用、要合併良好的睡眠衛生及規則的追蹤病人之狀況。在有阻塞型睡眠呼吸暫止症、酒精和藥物濫用、懷孕者勿使用安眠藥。除了一般常見之安眠藥外，也可考慮使用具有鎮靜效果之抗鬱劑、H 1抗組織胺、植物萃取物、褪黑激素及合併使用來治療失眠。特別要注意的是褪黑激素有血管收縮及生殖內分泌的作用，所以有些國家禁止販賣，褪黑激素可短暫用於克服旅行時之時差問題，不宜長期服用。