類風溼性關節炎的治療

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撰稿 / 王世叡 中山醫大附設醫院 過敏免疫風濕科

類風濕關節炎是一種慢性關節炎，由於免疫失調而引起，但確實的發病機轉仍然不明。發生率約1%，任何一個年齡層都有可能發生，女性的發生率是男性的兩倍半，，30~50歲年齡層最多發生。

類風濕關節炎會發生身體兩邊對稱性的關節發炎，紅腫熱痛，較多發生在手指關節、手盤、手腕、手肘、腳趾、膝蓋、及肩膀，其他關節也會受到侵犯，但特別的一點是手指末端指節不受侵犯。本病的特徵是經過一陣子的休息(如睡覺或午睡)之後，關節反而更痛，這與因為工作過度而引起的關節疼痛不同。早晨醒後的關節僵硬的時間越長，表示類風濕關節炎越厲害。

由於關節內長了贅肉組織(pannus)，繼續的增生，侵蝕骨頭，破壞了關節，並使周遭的韌帶與肌腱發炎、鬆弛，於是關節變形，病人失去日常生活動作的功能，最先發生在手指、手腕及腳趾關節。腳趾會上彎變形，尤以末趾最常發生，使穿鞋困難。
此外，頸椎關節的病變，使附近血管受到壓迫，腦部缺氧，導致頭暈目眩。由於第一、二節頸椎關節受到侵蝕，使脖子肌肉腫脹痙攣、酸痛僵硬，尤其在左右方向的轉動最為困難，同時也會有頭痛的症狀。最令人擔心的是頸椎一、二關節的病變，使頸椎關節移位而壓迫龍骨神經，造成肌肉麻痺。類風濕關節炎常會侵犯眼睛，包括乾眼症與鞏膜炎，乾眼症的發生率高達25%以上。不但眼睛，口腔也會口乾，使蛀牙率增加。鞏膜炎會造成眼睛劇痛及視覺障礙。

可做的檢驗包括血清類風濕性因子(Rheumatoid factor, RF)與血清C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)。約有3/4的病人RF呈陽性反應，但陰性反應並不表示沒有類風濕關節炎，RF值高的人，通常有較嚴重的關節炎。CRP陽性時，表示有發炎的現象，而且CRP值越高，發炎越厲害。CRP值升高的原因，可能類風濕關節炎惡化，也可能是有微生物的感染。另外有慢性貧血，但病人並沒有缺乏鐵質或維生素，所以補充鐵質或維生素並無法改善貧血，只有類風濕關節炎改善之後，貧血才能獲得改善。

過去的治療，先使用第一線藥，即非類固醇抗發炎藥，如治療半年無效才使用第二線藥物。但以後發現只有第二線藥物才可阻止關節變形及骨頭侵蝕的進行，所以現代的治療是一旦診斷為類風濕關節炎以後，馬上使用第二線藥物，以防關節受到破壞。

第一線藥物即阿斯匹林等的非類固醇抗發炎藥物，此類藥物療效迅速有效，使用於急性期，但長期使用會有胃潰瘍及腎病變的副作用；新一代的非類固醇抗發炎藥物(cox-2 抑制劑)雖然不會傷胃，但仍要注意腎臟的副作用 。至於類固醇，療效良好，但副作用很大，所以只用在急性期，或少量長期(數月)使用，等第二線藥物生效以後就考慮停用。

第二線藥物可以阻止關節的惡化，是治療的主力，但有較嚴重的副作用，所以要格外小心使用。其實產生副作用人數不多，沒有副作用的病人就可以使用，所以必須由有經驗的風濕專科醫師來開立處方。這類藥物作用緩慢，要2至3個月的時間才能達到療效，在這期間要小心追蹤可能的副作用。
常用的第二線藥物包括奎寧製劑，Sulfasalazine，及免疫抑制劑。免疫抑制劑，如methotrexate (MTX)，azathioprine(Imuran)、cyclophosphamide (endoxan)，leflunomide等。

這些免疫抑制劑通常是癌症治療的藥物，少量用在類風濕病人，常見的副作用是抑制骨髓的造血功能，造成白血球及血小板的減少，在有經驗的風濕病專科醫師指導下是安全的。另外移植時用於抗排斥用的cyclosporin與mycophenolate，效果也不錯，但要價昂貴。

最貴的是以生物製劑為主的免疫標靶療法，可以分為幾大類：抗細胞激素療法 (anti-cytokine therapy)、抗B細胞療法(B cell depletion therapy)、抗T細胞療法(T cell depletion therapy)、以及免疫耐受性誘導療法(tolerance induction therapy)，針對特定的免疫缺失來治療，這些藥物正陸續引進台灣之中。

台灣的病人，常因沒有被診斷出來而沒有做積極性的治療，結果進行到難以治療的末期病變，不但疼痛受苦，生活上，也會因為關節變形而喪失功能。