乳癌診斷與治療之原則

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撰稿 / 葉大成主任 台中榮總乳房醫學中心

乳癌高居女性癌症發生率第一、死亡率第四。根據國健局癌症登記，2005年有6593人罹患乳癌。衛生署2007年死因統計，1552人因乳癌喪命。加上近年許多政商名人罹患乳癌（如郭台銘之前妻），乳癌治療逐漸成為患者相當關切的話題。女性都知道有關生殖器官的毛病，懷孕生產要找婦產科，但假如乳房有問題，到底該找哪一科了？實際上，婦女應該去「一般外科」的「乳房門診」做乳房的檢查、或進一步乳癌的篩檢。

乳癌的診斷大致上可分為下列幾個階段： (1)理學檢查，(2)影像檢查，(3)細胞、病理確診與(4)期別、預後因子、治療指標之判定

(1) 理學檢查
乳癌的診斷還是須靠基本的乳房理學檢,而婦女的乳房自我檢查更是乳癌診斷上不可或缺的一環,雖然最近有一些文獻指出，乳房自我檢查並無法有效早期診斷乳癌或降低乳癌之致死率；但是婦女若未養成乳房自我檢查的習慣，又未定期接受乳癌篩檢，則有可能已經罹患乳癌到相當嚴重程度而仍不自知。最近也有一些學者質疑由醫護人員為婦女做乳房理學檢查的效益性，但臨床上確實有不少乳癌病例，醫師明明觸摸到可疑的硬塊，乳房攝影卻看不到任何病變。所以乳房自我檢查與乳房理學檢查仍有其必要性。

(2) 影像檢查
乳癌篩檢時如果只做理學檢查而不做影像檢查，則篩檢的正確性與效益性將大打折扣。因為有些較小或深部的病灶可能觸摸不到，須靠影像檢查偵測出來；另有少數硬塊只靠觸摸不易分辨良、惡性，須靠影像檢查來鑑別。所以真正的篩檢不能只靠乳房理學檢查，還須仰賴影像檢查才能做到更早期的診斷。
影像檢查是要做乳房攝影還是乳房超音波呢？歐美國家對於乳癌的影像檢查主要是倚重乳房攝影，在台灣則常須輔以乳房超音波。主要原因有二： (1)歐美婦女的乳房較大，脂肪組織較多，超音波較容易有盲點死角；(2)台灣婦女的乳房在x-光攝影下常呈密緻影像，容易錯失細微的病灶。年輕婦女乳房攝影的影像更形密緻，更不容易偵測出病灶，所以一般35歲以下的婦女，不建議做乳房攝影檢查。簡單來說，乳房攝影與乳房超音波各有其優缺點，兩者角色相輔相成。

(3) 細胞、病理確診
細胞、病理檢驗也相當重要；若要將誤診率減到最低，最好三者都做，這就是所謂「三合一診斷」 (triple diagnosis) 。 細胞、 病理 檢驗的取樣方法包括細針抽吸 (fine needle aspiration) 、粗針切片 (core needle biopsy) 與切片手術 (open biopsy) 。其中以細針抽吸最不具侵犯性，但切片手術的確診率最高，粗針切片的侵犯性與確診率則介於兩者之間。對於觸摸不到的病灶，三者都可在超音波導引 或 乳房攝影導引下操作。
只是經細胞、病理檢驗確定乳癌之診斷還不夠，最少尚須判定是原位癌或侵犯性癌？癌細胞、組織的型態如何？病灶範圍確實有幾公分？淋巴腺是否有轉移或轉移的程度如何？是否有遠端轉移？荷爾蒙接受體 (ER與PR)是陽性或陰性？等。如此才能正確判別預後並選擇適當的治療方式。


(4) 期別、預後因子、治療指標之判定
癌症分期的目的
選擇主要療法和輔助療法
預後的判斷
輔助治療結果的評估
便利治療中心資料的交換
提供人類癌症持續性的研究

乳癌的分期
乳癌的分期一般採用 TNM system
T:tumor腫瘤的大小
N: regionl lymph nodes腫瘤轉移到淋巴結的狀態
M: distant metastasis腫瘤有無器官的遠端轉移

原位癌: (carcinoma in situ) :是第零期,此時癌細胞仍在乳腺管基底層內。
第一期: 病灶小於 2 公分且無腋下淋巴腺轉移。
第二期: 病灶介於2至5公分之間，或腫瘤小於2公分但腋下淋巴結有癌細胞轉移。
第三期: 病灶局部廣泛性乳癌，腫瘤大於5公分，且腋下淋巴結有癌細胞轉移，或胸壁皮膚有浸潤乳癌。
第四期: 轉移性乳癌，已有遠處器官轉移，如肝、肺、骨等( 包括鎖骨上淋巴腺轉移 ) 。

治療原則
原位癌 乳癌可直接手術,後續則定期追蹤檢查。
第一期 乳癌如果病灶小於 1 公分，則再發機率小於 10% ，除非有其他危險因子 ( 如：荷爾蒙接受器 ER/PR 陰性、細胞分化不良等 ) ，一般不 須做輔助性全身性治療；如果 病灶介於 1 ～ 2 公分，則再發機率介於 10 ～ 20% ，除非有其他因素，一般還是建議做輔助性全身性治療。
第二期 乳癌則可直接手術，但術後均須做輔助性全身性治療。
至於全身性治療是要選擇化學治療還是荷爾蒙治療，則須考慮病人是否已停經，癌細胞荷爾蒙接受器是否陽性等因素；有時也可兩者均採用 。
第三期 乳癌可考慮先做術前的輔助性化學治療(neo-adjuvantchemotherapy)，等病灶縮小後再行手術。
第四期 乳癌可考慮做緩和性之化學治療 。
放射線治療:
從傳統多次小劑量之治療方式，逐漸嘗試少次大劑量，甚至單次高劑量的方式，或組織間質放射線治療，期望能夠增加療效、減少併發症。

荷爾蒙治療：
乳癌是一種和荷爾蒙息息相關的癌症,常選擇之藥物: Tamoxifen 、Megace Anastrozole(Arimidexâ )、Letrozole(Femaraâ )、Exemestane(Aromasinâ ) Goserelin ( Zoladexâ ) 、 Leuprolide (Leuplin Depotâ ) 、Faslodex、Raloxifen 或卵巢切除手術,乳癌的荷爾蒙治療方面，病患大致分成停經前及停經後，同時又視其ER(+)或ER(-)來分別給予治療。一般大原則，停經前ER(+)的轉移性乳癌病人，使用化學療法、卵巢切除術、LH-RH agonist或Tamoxifen治療。停經後ER(+)乳癌病人，則使用化學療法、Tamoxifen來治療，若Tamoxifen治療無效，可選擇aromatase inhibitors。至於ER(-)大多給予化學治療。